(10) - ZDEBSKA - str. 99-106, dlamaka
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACA KAZUISTYCZNA
Acta Haematologica Polonica
Case Report
2006, 37, Nr 1 str. 99–106
EWA ZDEBSKA
1
, ANGELIKA KRAWCEWICZ
2
, BEATA BURZYŃSKA
3
,
JUSTYNA SPYCHALSKA
1
, JERZY KOŚCIELAK
1
Pierwszy przypadek homozygotycznej postaci β-talasemii
w Polsce
The first case of homozygous β-thalassemia in Poland
1
Z
Zakładu Biochemii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik: Doc. dr hab.
Ewa Zdebska
2
Kliniki Chorób Wewnętrznych i Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii
w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med.
Lech Konopka
3
Zakładu Genetyki Instytutu Biochemii i Biofizyki PAN
Kierownik: Prof. dr hab.
Andrzej Paszewski
SŁOWA KLUCZOWE: P-talasemia - Homozygota - Mutacja IVS1-6(T > C)
KEY WORDS:
P-thalassemia - Homozygote - Mutation IVS1-6(T > C)
STRESZCZENIE:
Opisano pierwszy w Polsce przypadek chorego z homozygotyczną
postacią p-talasemii intermedia: IVS1-6(T > C).
SUMMARY:
The first case in Poland of homozygous P-thalassemia intermedia: IVS1-
6(T > C) is described.
WSTĘP
Talasemie należą do szczególnych rodzajów hemoglobinopatii, w których przy-
czyną choroby jest obniżona i niezrównoważona synteza prawidłowych łańcuchów
globiny, a nie obecność we krwi hemoglobin patologicznych (1, 2). Choroby te są
wywołane mutacjami genów globiny, które zaburzają procesy transkrypcji, translacji i
składania RNA w wyniku czego dochodzi do zmniejszenia się ilości mRNA dla
poszczególnych łańcuchów globiny. Główną hemoglobiną człowieka jest jak wiado-
mo hemoglobina A, składająca się z pary łańcuchów polipeptydowych α i pary
łańcuchów β. W talasemii α ma miejsce niedostateczna synteza łańcuchów α, a w
talasemii β łańcuchów β, co wiąże się z względnym nadmiarem w krwinkach
[99]
100
E. ZDEBSKA, A. KRAWCEWICZ, B. BURZYŃSKA, J. SPYCHALSKA, J. KOŚCIELAK
czerwonych i erytroblastach łańcuchów β w talasemii a i łańcuchów α w talasemii β.
Głównym objawem chorobowym w talasemiach jest różnego stopnia niedokrwistość
niedobarwliwa w połączeniu z mikrocytozą i hemolizą. W talasemii β niedokrwistość
jest nasilona na skutek występującego w tej chorobie nadmiaru łańcuchów α, które
uszkadzają komórki krwiotwórcze. Przyczyną jest ich słaba rozpuszczalność, bo
mają one mniejszą niż łańcuchy β tendencję do tworzenia tetrametrów i łatwo
ulegają wytrącaniu jako tzw. ciałka Heinza. Powoduje to nieefektywną erytropoezę
i nasilenie się procesów oksydacyjnych w erytrocytach (3). W narządach wewnętrz-
nych chorych, przede wszystkim w wątrobie, mięśniu sercowym, gruczołach wy-
dzielania wewnętrznego i kościach odkłada się żelazo. W talasemii P, podobnie jak
w talasemii a, wyróżnia się trzy postacie kliniczne: minor, major i intermedia. Postać
minor występuje u osobników heterozygotycznych, a postacie major lub intermedia
u osobników homozygotycznych lub u heterozygot złożonych. U tych ostatnich
występują różne mutacje sprawcze na obu allelach genu β-globiny. W postaci major
i w mniejszym stopniu intermedia, obok niedokrwistości i związanej z nią ekspansją
szpiku kostnego i deformacji kostnych, występują objawy zatrucia żelazem, co
skutkuje kardiomiopatią, endokrynopatią i uszkodzeniem wątroby. Talasemie β-
minor i α-minor, nie wymagają leczenia.
W Europie talasemie są bardzo rozpowszechnione w krajach basenu Morza
Śródziemnego, ale rzadkie w Europie Północnej. Do niedawna uważano, że w Polsce
choroby te nie występują lub występują sporadycznie (4–6). Wbrew temu po-
glądowi, w latach 2002–2004 rozpoznaliśmy w Zakładzie Biochemii Instytutu
Hematologii ponad 100 przypadków formy heterozygotycznej tej choroby (7). W 47
spośród nich wykryliśmy 7 śródziemnomorskich mutacji sprawczych: IVS1-
6(T > C), IVS2-745(C > G), IVS2-1(G > A), IVS1-1(G > A), CD6-A, CD39(C > T)
i IVSl-110(G > A). Obecnie rozpoznaliśmy już 250 przypadków p-talasemii.
W niniejszym doniesieniu opisujemy po raz pierwszy w Polsce pacjenta homo-
zygotycznego pod względem często występującej mutacji IVS1-6(T > C). Z uwagi na
niski poziom hemoglobiny, w granicach 5–8%, bilirubinemię oraz charakter
mutacji sprawczej rozpoznaliśmy u niego postać intermedia.
OPIS PRZYPADKU
Stan do stycznia 2005 r.
Chory 45-letni został po raz pierwszy hospitalizowany w roku 1974 w Instytucie
Medycyny Wewnętrznej AM w Łodzi z powodu ciężkiej niedokrwistości z pozio-
mem hemoglobiny 7,6 g%. Tamże, na podstawie niedobarwliwego charakteru
niedokrwistości, prawidłowego poziomu żelaza i wysycenia transferyny, wysokiej
retykulocytozy, poikilocytozy, obecności krwinek tarczowatych, zasadochłonnego
nakrapiania erytrocytów, bilirubinemii, podwyższonego poziomu hemoglobiny F,
a w obrazie szpiku pobudzenia układu czerwono-krwinkowego bez wyraźnych cech
zahamowania dojrzewania i z nierównomierną hemoglobinizacją erytroblastów,
rozpoznano u chorego wrodzoną niedokrwistość hemolityczną „probabiliter
Pierwszy przypadek homozygotycznej postaci P-talasemii w Polsce
101
talasemia minor". Radiologicznie nie stwierdzono zmian w układzie kostnym. Krew
chorego przesłano do Zakładu Biochemii Instytutu Hematologii, gdzie wykazano, że
obok hemoglobiny F podwyższony był również poziom hemoglobiny A
2
. W roku
1976 chory był leczony w szpitalu w swoim miejscu zamieszkania gdzie podtrzymano
poprzednie rozpoznanie, jednak w leczeniu niedokrwistości zastosowano m.in.
Ascofer. Osiem lat później chory trafił na oddział zakaźny. Tu, obok talasemii minor
rozpoznano dodatkowo antygenemię HBsAg oraz „hepatitis chronica suspecta"
i przekazano chorego do szpitala zakaźnego AM. W szpitalu tym chory był 12-
krotnie hospitalizowany w latach 1994–2005, przy czym — poczynając od drugiej
epikryzy – rozpoznanie talasemii znikło. Chorobą główną stała się „Hepatitis
chronica aggresiva B", na drugim miejscu wykazywano wrodzoną niedokrwistość
hemolityczną a na trzecim kamicę żółciową. Chory otrzymywał preparat TFX
(tymostymulinę), kwas foliowy, witaminę B6 i Hemofer. Ze względu na utrzymującą
się niedokrwistość z poziomem hemoglobiny w granicach 6,0–7,5% choremu
przetaczano również masę krwinkową. W latach 1974 – styczeń 2005 było tych
przetoczeń 22. Na początku roku 2005 chory został przyjęty do Kliniki
Hematologicznej AM w Łodzi, gdzie ponownie rozpoznano wstępnie talasemię
minor i wysłano jego krew do zbadania w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii.
Obraz choroby w roku 2005
Wyniki badania krwi chorego i jego syna są przedstawione w Tabeli 1. Na
podstawie niedokrwistości niedobarwliwej w połączeniu z mikrocytozą, retykulocy-
tozą, podwyższonym poziomem hemoglobiny A
2
i F, wysokim wskaźniku anizocyto-
zy oraz charakterystycznym obrazem mikroskopowym krwinek (patrz Rycina 1)
rozpoznano u chorego β-talasemię. Poprawność rozpoznania potwierdził prawid-
łowy poziom żelaza w surowicy krwi i nieobecność haptoglobiny. Z uwagi na
znaczną niedokrwistość oraz bilirubinemię uznaliśmy, iż chory cierpiał nie na postać
minor, ale intermedia. Talasemię minor ma jednak z pewnością syn chorego, na co
wskazuje słabiej zaznaczona mikrocytoza, mniej podwyższona hemoglobina A
2
i
wysoka liczba krwinek czerwonych. W odróżnieniu od ojca, który był przedwcześnie
postarzały i miał woskowo-żółtą karnację skóry, syn sprawiał wrażenie człowieka
zupełnie zdrowego. Talasemia intermedia występuje albo u osobników homo-
zygotycznych ze stosunkowo mało uszkodzonym genem β-globiny (typu β
+
), albo
u heterozygot złożonych. Rozróżnienie pomiędzy tymi dwoma możliwościami
wymagało przeprowadzenia analizy genetycznej, którą wykonano w Zakładzie
Genetyki Instytutu Biochemii i Biofizyki PAN.
ANALIZA MUTACJI
Istotne fragmenty genu P-globiny zostały powielone przy użyciu pary starterów
1F (5'GTACGGCTGTCATCACTTAG3') i 1R (5'CCTGAGACTTCCACACT-
GAT3') oraz 2F (5'CACGTGGATCCTGAGAACTT3') i 2R (5'AGTGGAGTCA-
AGGCTGAGAG3') umożliwiających syntezę odpowiednio promotora genu i dwóch
102
E. ZDEBSKA, A. KRAWCEWICZ, B. BURZYŃSKA, J. SPYCHALSKA, J. KOŚCIELAK
Tabela 1.
Wskaźniki hematologiczne i biochemiczne chorego i jego syna
Table 1.
Hematological and biochemical indices of the patient and of his son
Chory
Syn
Norma
14 I 2005
30 IX 2005 29 IX 2005
RBC x 10
12
/L
3,3
3,6
6,6
4,4-5,8
Hb mmol/L
3.7
3.9
8.5
8.1-10.5
Hb A
2
%
7,5
6,5
4,0
do 3,5
Hb F %
7.0
7.6
0.5
do 1
RBC płodowe %
25.0
1.77 + 1 0.7
RDW %
30.3
28.5
13.4
11.5-14.0
MCV fL
67.3
52.3
53.7
82 99
MCH finol
1.1
1.1
1.3
1.7-2.0
MCHC mmol/L
19.7
19.3
20.4
19.8-22.3
Retykulocyty %
18.4
20.0
1.4
0.5-1.5
Erytroblasty/100 krwinek białych
4
Bilirubina umol/L
82.1
101.4
23.6
3.4-17.1
Fe mmol/L
10.6
10.4
15.4
11.6-30.4
Transferyna g/L
26
1.5
1.3
2-3.6
Ferrytyna (ig/L
201.8
388
159
28-397
Erytropoetyna U/L
755
1.6-34
Haptoglobina g/L
0
0.45-2.4
B
ł2
pmol/L
244.2
> 126
Kwas foliowy nmol/L
25.9
>4.5
Test glicerolowy sek.
> 1800
>1800
AST U/l
74.4
10-37
ALT U/l
34.3
10-37
LDH U/l
610
135-225
Fosfataza alkaliczna (wynik w surowicy) IU/1
77
30-20
■■,,->'■
•Slt.-f
Ryc. 1.
Rozmaz krwi chorego. Barwienie odczynnikami May-Grnwald, Giemsa. Widoczne komórki tarczowate
i w kształcie łzy
Fig. 1.
Blood film of the patient. Stained with May-Grnwald, Giemsa reagents. Yisible target and tear cells
Pierwszy przypadek homozygotycznej postaci P-talasemii w Polsce
103
pierwszych eksonów wraz z otaczającymi fragmentami intronowymi oraz eksonu
3 wraz z sąsiadującymi sekwencjami niekodującymi. Długości amplifikowanych
produktów wynosiły odpowiednio 763 bp i 1482 bp a temperatury przyłączania
starterów 60°C i 58°C.
Sekwencja DNA produktów została oznaczona przy użyciu aparatu ABI Prism
377 (Applied Biosystem USA). Jak pokazuje Rycina 2, w 6 nukleotydzie intronu
1 wykazano obecność mutacji polegającej na zamianie T na C (IVS1-6(C > T) na
obu allelach genu P-globiny. Wykrytą mutację potwierdzono sekwencjonowaniem
komplementarnej nici DNA Zmniejsza ona efektywność wycinania intronu.
A) B)
Ryc. 2.
Sekwencja w pobliżu mutacji IVS-I-6. A - kontrola, B – pacjent
Fig. 2
. Seąuence in the region surrounding IVS-I-6 mutation. A - Wild type, B - patient
Stan narządów wewnętrznych chorego (16 XI 2005)
USG jamy brzusznej: Nie zaobserwowano zmian w wątrobie, trzustce, pęcherzu
moczowym i nerkach. Wykryto złogi w pęcherzyku żółciowym. Śledziona była
znacznie powiększona o długości ok. 200 mm. Echo serca: Poszerzona jama lewej
komory serca, w rozkurczu 6,4–6,6 cm, grubość jej mięśnia w normie, uogólnione
upośledzenie kurczliwości. Poszerzona jama lewego przedsionka – 4 cm. Zastawki
serca bez zmian organicznych. RTG płuc i serca były prawidłowe. RTG kośćca:
czaszka i siodełko tureckie w normie, bez zmian charakterystycznych dla talasemii.
Wykryto niewielkie obniżenie wysokości krążka międzykręgowego L5-S1.
DYSKUSJA
Przedstawiany przypadek jest w pewnym sensie wyjątkowy, bo prawidłowo
postawione wstępne rozpoznanie talasemii w II Klinice Chorób Wewnętrznych
[ Pobierz całość w formacie PDF ]