(MIC~R04,
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
1
ELEKTRODIAGNOSTYKA UKŁADU NERWOWOMIĘŚNIOWEGO
l. Definicja elektrodiagnostyki.
Elektrodiagnostyka
jest metodą diagnostyczną obejmującą badanie pobudliwości nerwów i
mięśni przy uŜyciu prądu stałego i prądów impulsowych. Celem elektrodiagnostyki jest
wykazanie zmian pobudliwości zachodzących w nerwie lub w mięśniu w stanach
chorobowych.
Na podstawie badań elektrodiagnostycznych moŜna :
ustalić lokalizację procesu chorobowego (czy proces chorobowy dotyczy nerwu czy
mięśnia)
ocenić stopień uszkodzenia układu nerwowomięśniowego
wnioskować o rokowaniu
ustalić dobór właściwego leczenia
monitorować proces leczenia
ocenić ciągłość nerwu
ocenić ciągłość ścięgna mięśnia przy świeŜych urazach.
2. Typy uszkodzeń nerwów.
Uszkodzenia nerwów obwodowych dzielimy na: otwarte, gdy uraz spowodował
równocześnie rozerwanie skóry, i zamknięte, gdy uraz doprowadził do uszkodzenia nerwu bez
naruszenia ciągłości skóry.
Pod wpływem działającego urazu nerw ulega róŜnym stopniom uszkodzenia, które wg
Seddona dzielimy na trzy rodzaje:
•
neuropraxia
:
ma miejsce wtedy gdy nie dochodzi do przerwania ciągłości anatomicznej
aksonu, ale na skutek zadziałania czynnika urazowego następuje zahamowanie
przewodnictwa w nerwie. Powstaje czasowe wyłączenie czynności nerwu, które zwykle
po paru dniach lub tygodniach w zaleŜności od siły urazu i jego rozległości mija, po czym
następuje całkowity powrót do prawidłowych czynności nerwu. Badaniem klinicznym
stwierdza się poraŜenie mięśni, zaś badaniem elektrodiagnostycznym stwierdza się brak
odczynu zwyrodnienia. Najczęstszą przyczyną ucisku nerwu jest blizna kostna lub
łącznotkankowa.
•
axonotmesi
s :
najczęściej na skutek urazu przerwane zostają włókna nerwowe z
zachowaniem jednak łącznotkankowej osłonki Schwanna. W tym przypadku leczenie
operacyjne jest zwykle zbyteczne, gdyŜ ma tutaj miejsce spontaniczna regeneracja aksonu
dla którego zachowana ciągłość komórek Schwanna stanowi swoisty tor regeneracji.
Całkowita regeneracja zachodzi dopiero po wielu miesiącach, gdyŜ włókna osiowe
odrastają z prędkością 11.5 mm. na dobę, a proces ten zaczyna się dopiero 4050 dni po
urazie.
•
neurotmesis
:
to całkowite przerwanie nerwu i zupełne oderwanie uszkodzonych końców.
W obrazie uszkodzonego nerwu pojawia się wiotkie poraŜenie mięśni i stopniowy ich
zanik z całkowitym zaburzeniem wszystkich typów czucia. Badaniem
elektrodiagnostycznym stwierdza się całkowity odczyn zwyrodnienia. Jeśli odcinki
dośrodkowy i obwodowy nerwu stracą ze sobą łączność, nigdy nie następuje samoistny
powrót czynności uszkodzonego nerwu. Czynność nerwu moŜe być odzyskana jedynie po
chirurgicznym zespoleniu przerwanych końców.
2
3. Fizjologiczne podstawy elektrodiagnostyki.
Wszystkie komórki organizmu wykazują zjawiska elektryczne, głównie w obrębie błony
komórkowej. Błona komórkowa wykazuje duŜą oporność dla przepływu przez nią prądów
jonowych z uwagi na swoją warstwę lipidową. W wyniku swojej izolacyjnej funkcji błona
komórkowa stanowi miejsce rozdziału ładunków dodatnich (na zewnątrz błony) i ładunków
ujemnych (wewnątrz komórki). Ta róŜnica potencjału elektrycznego zwana krótko potencjałem
błonowym występuje we wszystkich komórkach, a w komórkach nerwowych i mięśniowych
określanych mianem komórek pobudliwych jest podstawą właściwości fizjologicznych
związanych z ich pobudliwością. Przez pobudliwość rozumie się zdolność komórki do
reagowania na bodźce. Ujemny potencjał spoczynkowy komórki nerwowej wynosi średnio 70
mV, a w komórkach mięśni poprzecznie prąŜkowanych wynosi od 80 mV do 90 mV
Komórki nerwowe i mięśniowe nie tylko wykazują potencjał spoczynkowy, ale ponadto
posiadają zdolność zmiany potencjału błonowego pod wpływem róŜnych bodźców
działających na błonę komórkową. W miejscu zadziałania bodźca błona komórkowa ulega
depolaryzacji. JeŜeli depolaryzacja błony komórkowej osiągnie wartość progową (55 mV) to
dochodzi do wyzwolenia potencjału czynnościowego, którego wartość szczytowa wynosi +35
mV. Samoczynnie rozprzestrzeniający się potencjał czynnościowy wzdłuŜ włókna nerwowego
nosi nazwę impulsu nerwowego.
W zasadzie kaŜde bodźce chemiczne lub fizyczne (w tym impulsy elektryczne), jeśli tylko
działają odpowiednio długo i z odpowiednim natęŜeniem powodują pobudzenie komórki czyli
zmianę polaryzacji błony komórkowej. Jest to fundamentalna zasada, na której opiera się
elektrodiagnostyka.
4. Wskazania do elektrodiagnostyki.
pourazowe uszkodzenia splotów i nerwów obwodowych
uszkodzenia nerwów w czasie leczenia zachowawczego np. repozycja złamanej kości
ramiennej z towarzyszącym jej zakleszczeniem nerwu promieniowego lub łokciowego
niedowłady lub poraŜenia po załoŜeniu opatrunku gipsowego w wyniku narastającego
obrzęku kończyny
niezamierzone uszkodzenia nerwów obwodowych jako powikłania operacyjne np. przy
osteotomii kości strzałkowej często ulega uszkodzeniu nerw strzałkowy wspólny
zaburzenia w czynności nerwów w wyniku źle dopasowanych protez lub ortez
ucisk na nerwy obwodowe (np. zespół sobotniej nocy)
ocena reinerwacji mięśnia po leczeniu chirurgicznym
neuropatie uciskowe np. ucisk nerwu na skutek procesu nowotworowego, zespół kanału
nadgarstka (przyciśnięcie nerwu pośrodkowego do więzadła poprzecznego dłoni)
choroby neurologiczne np. miotonie, miastenia, dystrofie mięśniowe, polineuropatie
zespół Volkmanna
3
5. Przeciwwskazania do elektrodiagnostyki:
okolice serca u pacjentów z zaburzeniami pracy serca
ciąŜa okolice nadbrzusza
po całkowitym przecięciu nerwu i chirurgicznym jego zespoleniu pierwsze badania
elektrodiagnostyczne powinny być wykonywane nie wcześniej niŜ 23 tygodnie po operacji;
do tego czasu impulsy elektryczne mogą wpływać hamująco na procesy reinerwacji.
6. WaŜniejsze terminy z elektrodiagnostyki.
Punkt motoryczny nerwu (tzw. punkt, stymulacji pośredniej)
odpowiada miejscu na skórze, w
którym nerw znajduje się najbliŜej jej powierzchni. Z uwagi na cienką warstwę tkanek dzielącą
elektrodę stymulującą od punktu motorycznego nerwu płynący prąd nie napotyka duŜego
oporu.
Punkt motoryczny mięśnia (tzw. punkt stymulacji bezpośredniej)
odpowiada miejscu, w
którym nerw ruchowy tworzy synaptyczne zakończenie nerwowomięśniowe. Akson nerwu
ruchowego w pobliŜu komórki mięśniowej traci osłonkę mielinową i rozdziela się tworząc
wiele tzw. stopek końcowych. Impuls nerwowy przesuwając się wzdłuŜ włókna nerwowego
obejmuje stopki końcowe depolaryzując ich błonę presynaptyczną. Następnie błona
postsynaptyczna komórki mięśniowej ulega depolaryzacji, która rozchodzi się wzdłuŜ komórki
mięśniowej wyzwalając jej skurcz. Pod wpływem działającego na komórkę mięśniową
pojedynczego bodźca o sile progowej lub wyŜszej od progowej jej błona komórkowa ulega
depolaryzacji, po której następuje skurcz całej komórki. Komórka mięśniowa odpowiada na
bodziec zgodnie z prawem „ wszystko albo nic", tzn. pod wpływem kaŜdego bodźca o
intensywności progowej lub wyŜszej reagując maksymalnym skurczem. Punkt motoryczny jest
to strategiczne miejsce do pobudzenia impulsem elektrycznym całego mięśnia z uwagi na fakt,
Ŝe włókno nerwowe jest strukturą bardziej pobudliwą ( 70 mV) w stosunku do włókna
mięśniowego ( 90 mV).
Elektrostymulacja elektrodą czynną (inaczej metoda jednoelektrodowa).
Badanie wykonuje
się elektrodą o małej powierzchni (płaska o średnicy 12 lub 20 mm, lub kulkowa) połączoną z
katodą (elektroda czynna), którą draŜni się punkty motoryczne nerwu lub mięśnia. Główka
elektrody czynnej powinna być zawsze skierowana prostopadle do powierzchni skóry.
Elektrodę bierną, o większej powierzchni połączoną z anodą, umieszcza się przy badaniu
mięśni obręczy barkowej na karku, a badając mięśnie kończyn dolnych w okolicy lędźwiowej.
Elektrostymulacja dwuelektrodowa.
Metoda ta polega na ułoŜeniu dwóch płaskich,
powierzchnią dobranych do wielkości mięśnia elektrod, na przeciwległych biegunach brzuśca
mięśniowego. Elektroda ułoŜona obwodowo połączona jest z ujemnym biegunem (katodą)
źródła prądu. Metoda stosowana jest w przypadku duŜych mięśni (posiadających kilka
punktów motorycznych) lub grup mięśniowych.
7. Współczesne techniki elektrodiagnostyczne.
Współczesne techniki diagnostyczne dają moŜliwość wykorzystania dwóch sposobów oceny
funkcjonowania tkanek pobudliwych: poprzez pomiar potencjałów generowanych w trakcie
pobudzenia tkanki nerwowej i mięśniowej (EKG, EEG, EMG) oraz poprzez stymulację tych
4
tkanek odpowiednimi impulsami elektrycznymi i ocenę rezultatów tej stymulacji. Obecnie
elektromiografia naleŜy do rutynowo stosowanych metod diagnostycznych. Rozkwit metod
elektrodiagnostycznych opartych na stymulacji tkanek pobudliwych impulsami prądu
elektrycznego nastąpił o II wojnie światowej. Metody te są znacznie tańsze, prostsze i
doskonale nadające się do wstępnej diagnozy oraz monitorowania procesu leczenia. Spośród
wielu stosowanych testów na uwagę zasługuje kilka, które w praktyce lekarskiej i
rehabilitacyjnej dostarczają wielu cennych informacji dotyczących wstępnej diagnostyki,
prognozowania oraz oceny postępów procesu leczniczorehabilitacyjnego.
Wszystkie metody stosowane w elektrodiagnostyce układu nerwowomięśniowego moŜna
podzielić na metody
jakościowe i ilościowe.
A. METODY JAKOŚCIOWE.
Metody jakościowe polegają na obserwacji rodzaju i siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na
określony impuls elektryczny.
A. l. Reakcje tkanek pobudliwych na prąd stały.
Zgodnie z prawem
Du Bois Reymonda
nie sam przepływ prądu stałego tylko nagła zmiana
jego natęŜenia, która występuje podczas zamykania i otwierania obwodu prądu galwanicznego
o odpowiedniej sile jest bodźcem wyzwalającym skurcz mięśnia.
Zdrowy mięsień na stymulację prądem stałym powinien reagować zgodnie z wzorem
Erba
,
które brzmi następująco :
najsilniejszy skurcz mięśnia uzyskuje się przy zamykaniu obwodu prądu stałego pod katodą
(KZS = katoda, zamknięcie, skurcz) w sytuacji gdy elektrodą czynną jest katoda
jeŜeli elektrodą czynną jest anoda to przy zamykaniu obwodu prądu stałego pod anodą
uzyskuje się równieŜ skurcz (AZS = anoda, zamknięcie, skurcz) ale słabszy niŜ ten pod
katodą
KZS > AZS
przy otwieraniu obwodu prądu stałego, w sytuacji gdy elektrodą czynną jest anoda, skurcz
pod anodą jest silniejszy (AOS = anoda, otwarcie, skurcz) niŜ skurcz od katodą (KOS=
katoda, otwarcie, skurcz) przy otwieraniu obwodu prądu stałego gdy elektrodą czynną jest
katoda
AOS > KOS
W stanach patologicznych nerwów i mięśni występują odchylenia od wzoru Erba, wyraŜające
się jego odwróceniem np. : AZS > KZS, KZS=AZS.
Rozszerzoną postacią wzoru Erba jest tzw. prawo skurczu Pflugera w opracowaniu Erba :
zastosowanie prądu stałego o bardzo małym natęŜeniu pozwala uzyskać skurcz mięśnia
tylko przy zamknięciu obwodu prądu w którym elektrodą czynną jest katoda (KZS)
w celu uzyskania skurczu mięśnia równieŜ pod anodą przy zamykaniu lub otwieraniu
obwodu (AZS, AOS), w którym elektrodą czynną jest anoda konieczne jest uŜycie prądu o
większym niŜ poprzednio natęŜeniu
wywołanie skurczu pod katodą przy otwieraniu obwodu prądu stałego (KOS), w którym
elektrodą czynną jest katoda wymaga uŜycia prądu o jeszcze wyŜszym natęŜeniu
5
Słaby prąd
Średni prąd
Silny prąd
KZS
KZS
KZS
AZS
AZS
AOS
AOS
KOS
Prawo skurczu:
I cz. prawa skurczu – mięsień zdrowy
KZS>AZS
KOS<AOS
II cz. prawa skurczu – mięsień niedowładny
KZS=AZS
KOS=AOS
III cz. prawa skurczu – mięsień poraŜony
KZS<AZS
KOS>AOS
Praktyczna ocena jakościowa wpływu stymulacji nerwów i mięśni przez prąd stały opiera się
na:
określeniu natęŜenia prądu, który wywołuje najmniejszy skurcz w warunkach
fizjologicznych, w zaleŜności od rodzaju mięśnia, pobudliwość na prąd galwaniczny wynosi
od 2 do 18 mA ,
określeniu jakości skurczu mięśniowego np. tęŜcowy skurcz mięśnia utrzymujący się
podczas przerw w przepływie prądu galwanicznego świadczy albo o zbyt silnym prądzie
uŜytym do badania, albo o nadmiernej pobudliwości mięśnia tzw. galwanotonus; zjawisko
to występuje w ostrych stanach zapalnych nerwów ruchowych i w tęŜyczce.
A.2. Ocena pobudliwości obwodowych nerwów ruchowych za pomocą prądu
galwanicznego.
Jest to badanie pozwalające ocenić stan nerwów obwodowych (pomaga odróŜnić
aksonotmesis od neurotmesis) i ewentualnie ustalić stopień odnerwienia mięśnia. Badanie
wykonuje się techniką jednobiegunową, za pomocą elektrody o małej powierzchni, połączoną
z katodą, którą draŜni się punkty motoryczne nerwu. Elektrodę bierną połączoną z anodą,
umieszcza się przy badaniu mięśni obręczy barkowej na karku, a badając mięśnie kończyn
dolnych w okolicy lędźwiowej. Stosuje się krótkie impulsy prostokątne, o czasie trwania l ms
lub 0. l ms. Test naleŜy wykonywać po obu stronach ciała a wyniki porównać.
JeŜeli próg pobudliwości badanego mięśnia jest po jednej stronie ciała wyŜszy niŜ po
przeciwnej, świadczy to o tym, Ŝe mięsień ten jest częściowo odnerwiony (róŜnice
pobudliwości powinny sięgać rzędu kilku mA). W przypadku całkowitego odnerwienia
mięśnia nie stwierdza się jego skurczu przy pośrednim draŜnieniu. Zawsze jednak dla
wykluczenia pomyłki, np. w skutek podraŜnienia sąsiednich nerwów zaleca się wykonanie
innych badań takich jak: krzywa I/t lub EMG.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]