ściąga, Choroby wewnętrzne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2
Cukrzyca jest chorobą, która charakteryzuje się występowaniem hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny.
Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy
Epidemiologia cukrzycy:
-cukrzyca typu 1 - w Polsce ok. 10-15%
-cukrzycą typu 2 - w Polsce ok.85-90%
Prognozy epidemiologiczne cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 1 - Zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny
a. Immunologiczne
b. Idiopatyczne
Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza
-Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a zwłaszcza genów HLA.
-Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia komórek beta, pozostają do końca nieznane.
-We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD, glutamic acid decarboxylase)
Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne
Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub kwasica ketonowa. Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12 rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat, mają cukrzycę 1 typu.
Cukrzyca typu 2 -Heterogenna- od dominującej insulino oporności z względnym niedoborem insuliny do dominującego upośledzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.
Cechy kliniczne: Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle rozpoznaje się ją po 30 roku życia. Powyższa granica wieku może być niższa w pewnych grupach etnicznych. Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest czasem również u osób szczupłych, szczególnie w starszym wieku. Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć klasycznych objawów choroby pod postacią polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała. Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek zabiegu operacyjnego, rozległego urazu. U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą być pierwszym objawem choroby
Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu
Inne specyficzne typy cukrzycy
a.Defekty genetyczne komórek beta, np. zespoły MODY
b.Genetyczne defekty działania insuliny,np. zespół Donohue
c.Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,
d.Defekty genetyczne komórek beta, np. zapalenie trzustki
e.Wtórne do endokrynopatii, np. akromegalia
f.Wywołane lekami, np. glukokortykoidami
g.Poinfekcyjne, np. różyczka wrodzona
h.Rzadkie formy immunologiczne, np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny
i.Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą, np. zespół Downa
j.Cukrzyca ciężarnych - Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy rozpoznana w ciąży. Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły ustępuje po porodzie.
Wtórne postacie cukrzycy-choroby trzustki
1. Zapalenie trzustki
2. Uraz/pankreatektomia
3. Nowotwory
4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)
5. Hemochromatoza
6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia
Ostre zapalenie trzustki - W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę. Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej insulinoterapii.
Przewlekłe zapalenie trzustki - Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około 1/3 z nich wymaga leczenia insuliną. Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie z powodu współwystępowania zespołu złego wchłaniania i niedoboru glukagonu (spowodowanego niszczeniem komórek alfa)
Rak trzustki - Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może ulec poprawie po usunięciu guza.Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u osóbz wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.
Pankreatektomia - W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie przekracza 30 j. U chorych z wtórną postacią cukrzycy ryzyko wystąpienia późnych powikłań narządowych cukrzycy jest także zwiększone
Wskazania do badań kontrolnych w kierunku cukrzycy:
-u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA 1997)
-Otyłość ( BMI >27kg/m2 )
-Cukrzyca u krewnych I stopnia
-Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg
-Cukrzyca ciężarnych
-Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg )
-Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl )
-IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu
-Przebyty incydent sercowo-naczyniowy
-Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę
Objawy sugerujące utajoną cukrzycę
-Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd sromu, grzybica
-Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci
-Niegojące się owrzodzenia stopy
-Zawał serca
-Choroba naczyniowa mózgu
-Zaburzenia erekcji
-Senność
-Choroba naczyń obwodowych
-Nieostre widzenie
Kryteria cukrzycy na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy
Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu 200 mg/dl lub powyżej Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG
Wartości glikemii na czczo od 110 do 125mg Upośledzona tolerancja glukozy- IGT na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu w zakresie 140-199mg/dl
Cele insulinoterapii - Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia dwa podstawowe zadania:
-W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny
-W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny endogennej i przyczynia się do przezwyciężania insulinooporności
Wskazania do leczenia insuliną
1. Cukrzyca typu 1
2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli cukrzycy
3. Inne określone typy cukrzycy
4. Cukrzyca ciężarnych
Powikłania insulinoterapii
1. Hipoglikemia
2. Przyrost masy ciała
3. Lipodystrofia poinsulinowa
4. Hipertrofia poinsulinowa
5. Alergia na insulinę
6. Obrzęki poinsulinowe
Problemy związane z klasyczną insulinoterapią
Insulina jest podawana :
1. w niewłaściwej formie,
2. w niewłaściwe miejsce
3. w niewłaściwym czasie
Ograniczenia podskórnego podawana insuliny:
Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej
Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy
Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z tkanki podskórnej
Modele insulinoterapii naśladujące fizjologiczne wydzielanie insuliny
1. Czynnościowa insulinoterapia
2. Ciągły podskórny wlew insuliny (continous subcutaneuous insulin infusion-CSII ) przy użyciu osobistych pomp insulinowych.
Wybór Insulinoterapii w Cukrzycy
INTENSYWNA INSULINOTERAPIA ( basal/bolus,lub CSII ) -LECZENIE Z WYBORU W CUKRZYCY TYPU 1 I CORAZ POWSZECHNIEJ STOSOWANA W CUKRZYCY TYPU 2.
Intensywna insulinoterapia- Intensywna insulinoterapia to system leczenia, którego celem jest dążenie do normoglikemii lub prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą.System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem leczącym.Program edukacji powinien przygotować pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających się warunkach życia codziennego.
Ryzyko związane z intensywną insulinoterapią:
-Zwiększona częstość występowania hipoglikemii
-Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii’
-Wzrost masy ciała
Intensywna insulinoterapia przeciwwskazania:
U osób z powtarzającymi się epizodami ciężkiej hipoglikemii
U osób nie mających objawów „ostrzegawczych” o zbliżającej się hipoglikemii
U osób z zaburzeniami psychicznymi
U osób nadużywających alkohol lub leki
U osób z narządowymi powikłaniami w okresie schyłkowej ich niewydolności
U chorych na padaczkę
Rodzaje Ludzkich Insulin Stosowanych w Intensywnej Insulinoterapii:
Krótkodziałające: Actrapid HM ( Novo Nordisk ), Humulin R ( Eli Lilly ),Insuman Rapid ( Hoechst), Gensulin R ( Bioton )
O pośrednim czasie działania: Insulatard HM ( Novo Nordisk ),Humulin N ( Eli-Lilly ),Insuman Basal ( Hoechst ),Gensulin N ( Bioton )
3. Długodziałające: Ultratard HM ( Novo Nordisk ), Humulin U ( Eli Lilly )
Schemat czterech wstrzyknięć
-Przed śniadaniem: insulina w roztworze 20-25% dawki dobowej
-Przed obiadem: insulina w roztworze 15% dawki dobowej
-Przed kolacją: insulina w roztworze 20% dawki dobowej
-Przed snem: NPH, lente, ultralente 40% dawki dobowej
Analogi insuliny
Szybkodziałające analogi insuliny
Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) – HUMALOG
Insulina B28 Aspart - NOVORAPID
Insulin Lispro: [Lys (B28), Pro (B29)] – Human Insulin Analog
Budowa analogu insuliny szybkodziałającej B28Asp - Aspart
Kliniczne uzasadnienie zastosowania analogów szybkodziałających
1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową.
2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.
3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy.
4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem.
5. Możliwość pominięcia przekąsek.
6. Brak przyrostu masy ciała.
Długodziałające analogi insuliny
1. Insulina Glargine ( Lantus ).
2. Insulina Detemir.
Potencjalne korzyści po zastosowaniu długodziałających analogów insuliny
1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy pomocy jednej iniekcji na dobę.
2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo.
3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie nocnej ).
Peny wielorazowe, Peny jednorazowe, Inne sposoby podawania insuliny , Osobiste pompy insulinowe
Wskazania do zastosowania zewnętrznych pomp insulinowych
1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii.
2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku.
3. Planowanie ciąży.
4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie.
5. Nieświadomość hipoglikemii.
6. Nieregularny tryb życia pacjenta.
Przyszłość insulinoterapii
Insulina wziewna - próby kliniczne
Implantacja pomp
Przyczyny chwiejności glikemii w cukrzycy typu 1
-Wielkość i skład posiłku: tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku
-Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania , zaburzenia ze strony układu pokarmowego – nudności, zgaga,
-Pora i intensywność wysiłku fizycznego
-Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia, głębokość, temperatura kończyny
Odległe powikłania cukrzycy typu 1
-Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia, 3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego
-Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach
-Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu, w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii; u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach
-Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony staw barkowy
-Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności
-Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia
-Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy
-Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek
-Przykurcz DuPuytrena: częstość-10%
-Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego1-5% impotencja-10-40%, biegunka-1%
-Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia; u 2-3% owrzodzenie stóp
-Choroby naczyń obwodowych – Ryzyko progresji retinopatii w zależności od schematu leczenia w typie 1 cukrzycy przy porównywalnym poziomie HbA1c- obserwacja wieloletnia podgrup DCCT...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]